cardiodinamica

Recensione del Trattato di Fisiologia Clinica dell'Apparato Cardiovascolare

di Frank L. Dini, Antonio Barsotti e Coll.

Ho letto con molto interesse l'opera di Dini, Barsotti e collaboratori, nella quale la fisiologia clinica del sistema cardiovascolare viene analizzata con metodica poco abituale oggi, epoca della cultura cardiologica in cui si semplificano i principi di questa funzione, per arrivare subito alla sola valutazione acritica delle tecniche di studio delle infinite variabili, per lo più semplificate, della fisiologia umana. In effetti il sottotitolo, la "Introduzione alla Cardiologia Razionale", trova nella stesura di questo ponderoso testo, la sua giustificazione. La trattazione, anche se espressa con la massima chiarezza possibile, non è sempre facile per il cardiologo medico, in quanto i vari capitoli fanno riferimento a leggi fisiche, che non sempre sono di immediata comprensione per la loro applicabilità alla clinica ed alla fisiopatologia delle malattie di cuore. Comunque l'analisi dei determinanti delle varie funzioni, considerate parte fondamentale della conoscenza di anatomia, biochimica e biofisica applicate, permette di desumere quanto può essere applicato ad una fisiologia più tradizionale, anche se raffinata.
Volendo analizzare le varie parti che compongono il Trattato, una prima parte può essere considerata nei capitoli dall'1 al 9. Essi propriamente sono più una valutazione dei principi fisici e matematici che sottendono alla fisiologia cardiaca, che non una applicazione clinica della fisiologia stessa. Questa sezione, partendo da conoscenze considerate ben note di anatomia, fisiologia e biochimica, mostra come ben precise regole fisiche e fisico-matematiche poste a fondamento di più familiari nozioni, permettano una migliore comprensione dei rapporti tra le fonti energetiche del cuore e la loro trasduzione meccanica e come talune leggi classiche di fisica le rendano più evidenti, anche se i concetti sono spesso non semplici per la maggior parte dei cardiologi clinici.
Una parte successiva (capitoli 9-17), sempre partendo da una rigorosa impostazione fisico-matematica, pone l'accento sulle basi fisiche dei concetti di accoppiamento elettro-meccanico, dei fondamenti della contrazione cardiaca e dei meccanismi che la governano, ri-chiarendo concetti che non si usa più discutere ed analizzando poi il ruolo dei movimenti ionici attraverso le membrane cellulari cardiache, sulle determinanti della intrinseca proprietà dell'inotropismo del cuore e dei meccanismi della contrazione cardiaca: relazioni forza-tensione attiva, forza-velocità, forza- accorciamento, chiarendo anche una terminologia oggi purtroppo molto confusa. Basti pensare alla inaccettabile analogia del concetto contrazione cardiaca, cioè dello spostamento del sangue dal cuore ai vasi mediante lo scivolamento dei filamenti proteici, che creano il cosidetto accorciamento, con l'inotropismo o contrattilità, proprietà intrinseca del cuore o delle singole fibre, anche quando non produce spostamento del sangue, e che misura la velocità di formazione (e di rilasciamento) dei ponti di actina e miosina Seguono considerazioni sulla funzione ventricolare sia normale sia nella disfunzione diastolica. Le considerazioni cliniche sono precedute da un pregevole riassunto sulle leggi fisiche che regolano il significato della variazioni della geometria ventricolare ed il valore della troppo valutata frazione di eiezione come indice del funzionamento ventricolare.
Una terza parte può essere considerata quella svolta nei capitoli 17-24, che concernono il ruolo dell'atrio sinistro e delle vene polmonari; l'analisi non invasiva ecocardiografica della funzione ventricolare sia globale sia regionale; il ruolo del ventricolo destro e le interazioni ventricolari sia dirette sia indirette, queste ultime attraverso i cambiamenti delle pressioni polmonari. Anche in questa parte le correlazioni tra fisiologia clinica e leggi fisiche che le sottendono vengono svolte con razionalità e rigore metodologico. Da sottolineare l'originalità di tale impostazione, che costringe il lettore a valutare come leggi e principi di fisiopatologia siano intimamente connessi tra loro, secondo ben precise leggi fisiche, di cui la analisi critica permette di valutare l' importanza ma anche i limiti.
La quarta parte può essere considerata quella svolta nei capitoli 25-28 dove, ancora partendo da considerazioni fisico-matematiche, espresse peraltro con chiarezza, riguardanti l'energetica circolatoria applicata alla misura dei flussi, dei gradienti pressori e delle aree valvolari, si dimostra come lo studio eco Doppler permetta una analisi precisa di tali variabili. La valutazione critica delle leggi di Poiseuille, di Bernouilli, di Laplace e dei principi della conservazione della energia è applicata con rigore ai metodi di valutazioni ecocardiografica dei parametri analizzati.
La parte finale, più semplice per il cardiologo non aduso alle analisi sino ad ora svolte, è quella dei capitoli 29-35. In essa dapprima si analizzano le caratteristiche del sistema venoso ed atriale destro, facendo costante riferimento alle ricerche di Guyton ed alle sue geniali intuizioni sui rapporti tra ritorno venoso, pressione venosa e loro ripercussioni sulle gettata cardiaca e sull'accoppiamento dei ventricoli destro e sinistro e ritorno venoso stesso. Seguono i capitoli sui meccanismi di controllo della circolazione: il ruolo delle vie nervose afferenti e della riposta dei centri nervosi vegetativi (vago e simpatico) e centri nervosi superiori sino alla corteccia cerebrale; le funzioni del sistema endocrino, dell'endotelio e della muscolatura liscia vascolare. Ciascuno di questi capitoli premette alle nozioni di fisiologia e fisiopatologia una chiara presentazione della attività di questi sistemi nel normale e nelle varie situazioni cliniche.

Complessivamente il trattato di Dini, Barsotti e loro collaboratori si presenta come un'opera di scuola ben organizzata, moderna, di impostazione originale per il continuo riferimento alle leggi di fisica che governano le complesse interazioni fisiologiche e fisiopatologiche del sistema circolatorio, le influenze della circolazione normale e no sugli altri sistemi ed apparati.
Una volta compresi i meccanismi basici della circolazione, l'opera si presenta attraente, rigorosa, chiara e ben impostata sulle sue finalità cliniche.

Si tratta di un trattato ricco di nozioni, di suggerimenti, di pensiero che onora la Scuola di Barsotti e dei suoi collaboratori in questa fatica intelligente e colta.


Sergio Dalla Volta
Emerito di Cardiologia nell'Università di Padova